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吸入類固醇治療輕度哮喘研究進展

[ 更新時間:2010-01-19 ]

     吸入類固醇治療輕度哮喘研究進展

本文來自: 醫學論文(yxlw.org) 詳細出處參考:http://www.yxlw.org/html/lc/20100103/26213.html

 

  輕度哮喘是指第1秒用力呼氣容量(FEV1)80%,發作少、癥狀輕的哮喘。吸 入類固醇(inhaled corticosteroids,ICS )治療哮喘的效果已得到肯定 ,并在臨床上廣泛應用。既往多將ICS 用于中重度哮喘,國外有關哮喘治療指導皆推薦, 在使用解痙平喘藥物治療后,哮喘癥狀仍經常發作者才開始ICS治療[1,2]。但研究 3]表明,早用ICS療效優于晚用,而且單純服用茶堿治療的輕度哮喘患者,停藥后肺功 能有反跳[4]。近年來,ICS 治療輕度哮喘的研究屢有報道,現就有關文獻作一綜 述。

1 輕度哮喘的病理改變

  支氣管粘膜慢性非特異性炎癥是哮喘的共同病理改變,它不僅存在于中重度哮喘,也存在于 輕度哮喘。Laitinen等[5 14例出現癥狀時間≤12個月,1秒用力呼氣容量( FEV1)≥80,未經抗炎治療且按需吸入β2受體激動劑(β2A)的輕度哮喘患者, 支氣管粘膜活檢,以透射電鏡觀察支氣管粘膜改變及炎性細胞浸潤情況,并與4例非過敏體 質、不吸煙、肺功能和支氣管反應性均正常的健康者對照。結果發現早期、輕度哮喘患者支 氣管粘膜上皮纖毛數與杯狀細胞數比值平均為2.2,纖毛數與杯狀細胞及其他細胞之和 的比值為1.3,明顯低于健康人(兩比值均為4.1);除中性粒細胞外,輕度哮喘患 者支氣管粘膜內肥大細胞、嗜酸性粒細胞(EOS)、淋巴細胞和巨噬細胞等炎性細胞浸潤數均 明顯高于健康人,而且肥大細胞胞漿蒼白,有脫顆粒表現。上述病理改變表明,未經類固醇 治療的輕度哮喘患者支氣管粘膜同樣存在炎癥改變,且不被β2A類藥物消除。Riise 6]報道13例未經類固醇治療、FEV180%而僅需偶爾吸入β2A治療的輕度哮喘 者支氣管粘膜刷檢,細胞分類中EOS比例占11.6%,明顯高于15例健康人(0.11 );支氣管肺泡灌洗液和血清中炎性細胞標志物,嗜酸性粒細胞陽性蛋白(ECP )濃度也明 升高。顯示這些輕度哮喘患者存在支氣管粘膜炎癥。此外,25例間斷吸入β2A治療的輕度 哮喘患者,ICS治療前支氣管粘膜免疫組化檢查,發現支氣管粘膜中活化EOS數和肥大細胞數 增多,基膜肥厚[7]。證實早期和輕度哮喘患者即使無癥狀或癥狀輕微,并且吸入 β2A治療的情況下,支氣管粘膜仍存在炎癥改變[8]。眾所周知,哮喘患者支氣 管粘膜炎癥若 長期存在,支氣管高反應性就不能消除,哮喘便會反復發作,最終導致肺功能受損,影響患 者生命質量。上述輕度哮喘的病理研究,為早期開始ICS治療哮喘提供了理論依據。

2 ICS治療輕度哮喘的作用

2.1 減輕哮喘癥狀 Haahtela等[9 1991年報道,97例病程不足12個月 ,FEV180%的輕度哮喘患者,用特布他林吸入治療6周后隨機分成兩組,一組吸入布地奈 budesonide)治療,另一組繼續吸入特布他林治療,兩組患者觀察期間若癥狀加重,均可 加用特布他林或短期(6天)服用強的松龍,共治療2年。特布他林組患者呼吸困難、咳嗽 、咳痰癥狀評分較預治療期增加,布地奈德組卻下降;特布他林組因癥狀加重額外加用特布 他林量也明顯多于布地奈德組。而且特布他林組50例中10例(20%)因癥狀控制不佳退出觀 察,布地奈德組僅1例(2 %)治療1周后,因癥狀控制不佳退出觀察。完成2年觀察之后,H aahtela等[10]將特布他林組完成2年觀察治療的37例患者改吸入布地奈德治療12 月,癥狀評分平均下降0.6,額外加用特布他林量也明顯減少;原吸入布地奈德治療組 完成2年觀察的37例中18例改用安慰劑吸入治療,癥狀評分平均增加0.5,另19例減少布 地奈德用量者,癥狀評分增加則較少(0.2)。吸入倍氯米松(beclometh sone)治療1 0例經吸入β2A 治療仍不能控制癥狀的輕度哮喘患者,6周后其癥狀評分和β2A用量明 顯減 少[11]。Wongtin等[12]以布地奈德或安慰劑吸入治療輕度哮喘,也觀察到 了相同的結果??梢?,ICS 能減輕早期輕度哮喘的癥狀,減少支氣管擴張劑的用量。不過 Laitinen等[13]報道結果略有不同,14例病程212個月的輕度哮喘患者,隨機分成 兩組(每組各7例),雙盲觀察比較吸入特布他林和布地奈德的療效,治療12周后雖然布地奈 德組患者哮喘癥狀評分優于特布他林組,但無統計學意義。這可能與 其樣本較?。?/span>7例)有關。由于癥狀分級主觀性大,以癥狀評價ICS 治療效果可能有欠客觀 ,難以反應其真正療效。

2.2 改善肺功能 哮喘的病變主要累及小支氣管,其肺功能改變是反映小支 氣管通氣功能的FEV1下降。觀察ICS治療輕度哮喘的療效時,通常以FEV1改善程度評價, 部分文獻采用峰值呼氣流速(peak expiratory flow,PEF)評價。Selroos等[14]報 105例哮喘患者按病程分成<6個月組、612個月組、~2年組、~5年組、~10年組和> 10年組,均給予布地奈德治療,于治療前及治療后3個月、1年和2年測定肺功能,雖然治療 3個月后除510年組患者外,其余各組FEV1均較治療前增加,但<6個月組增加0.47L , 其他各組均<0.3L,<6個月組FEV1改善程度大于其他各組;治療2年后,<6個月組F EV 1ICS治療前增加0.53L,其增加值大于除25年組以外的其它各組,而其余各組間F EV1增加值比較無統計學意義。以PEF評價療效的結果與FEV1相似。病程長短與肺功能改 善程度之間呈負相關,兩者的相關系數(γ)分別為,FEV1:γ=-0.32(P=0.0012 );PEF:γ=-0.34(P=0.0006)。Selroos等的研究表明,哮喘患者越早開始ICS 治療,獲益也越大。當然,一篇文獻的說服力是有限的,但其他研究[911]也支 持這一結論。盡管Djuknovic等[11]所選輕度哮喘病例FEV1基礎值平均達100 ,經ICS治療后FEV1仍有所增加并有統計學意義。此外,Haahtela等[9,10]報道 , 早期輕度哮喘布地奈德治療組FEV1PEF不但較治療前增加,且增加值大于用特布他林 治療組,即使特布他林組患者在β2A治療后的第3年改用布地奈德吸入治療,其FEV1僅平 均增加了0.05L,與其基礎值比較無統計學意義,只有PEF及癥狀較ICS治療前改善;而 原布地奈德治療組患者繼續使用布地奈德治療者FEV1持續改善。早用與晚用ICS治療之效 差異一目了然。但也有ICS不能改善輕度哮喘患者FEV1的報道。Laitinen等[13 用布地奈德吸入治療7例輕度哮喘,FEV1雖較治療前增加,但與特布他林治療對照組比較 并無統計學意義;在這7例特布他林組中有2例曾因哮喘發作服用強的松龍,可能對FEV1 響,造成兩組FEV1增加值差異無統計學意義;此外,病例數太少也可能是兩組FEV1增加 值差異無統計學意義的原因。因此,Laitinen等[13]的研究難以否定ICS改善輕度 哮喘肺功能的作用。另Triig等[7]以倍氯米松治療輕度哮喘,并與安慰劑治療比較 ,兩組患者的病程分別為11.9年和18.1年,治療16周后兩組患者FEV1增加值非常 接近,分別為0.292L0.297L。Triig以治療前后的FEV1均數相減來統計比較FEV 1增加值,而不是每例治療前后FEV1差的均數,存在統計學錯誤,影響了統計結果;而 且, 所選病例平均病程大于12個月,長于上述文獻[9,11,13,14],療效差異是否與此有 關尚不清楚。倘若如此,更說明哮喘早期開始ICS治療對改善肺功能的重要性。

 

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